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    關于合作醫療,這些常識南陵人可以收藏

    【字體: 】   【2018-10-10 15:03】    【來源: 衛計委】    【閱讀: 2109 次】   【內容糾錯】


        我縣合作醫療的全稱是南陵縣城鄉居民合作醫療,主要保障對象是本縣范圍內非正式就業的城鄉居民(含本縣戶籍人口和長期在本縣居住的居民)。資金來源主要依靠個人繳費(30%)+各級財政補助(70%),按自然年度運行,每年繳費一次,保障一年。
        隨著經濟的發展,個人繳費數額逐年增長,現有政策不斷加碼。本文簡要介紹合作醫療的參合對象、就醫管理、保障范圍、注意事項等一些常識,指導廣大參合居民充分享受醫療保障權益。

        一、這些人應該參加合作醫療
        以2019年參合政策為例,所有非正式就業的城鄉居民(含中小學生、學齡前兒童)均應以戶為單位參加合作醫療。此外,還有兩類人群要特別注意提前預繳參合費用。
      一是2018年12月31日之前可能出生的新生兒。9-11月合作醫療籌資時尚未出生的新生兒,但預產期在2019年元月1日之前或左右的,家長須為其提前繳費參合。錯過繳費時間沒有補繳機會,2019年就不能享受合作醫療保障。
        二是2019年度可能出生的新生兒。鼓勵家長按現行個人繳費標準(220元/人)為其繳費參合。如果沒有預繳,新生兒出生以后,家長應在新生兒出生后兩個月內按全額(750元左右)為其繳納參合費用,新生兒自出生之日起享受當年城鄉居民合作醫療待遇。
        二、為什么合作醫療繳費標準要提高
        近年來,按照國家和我省規定,參合居民個人繳費較快增長,2019年達到220元/人。主要有以下幾個方面原因:
        一是參合居民健康意識在提升,住院人數增加。實施合作醫療之前是“小病拖、大病扛”,現在是“小病也要去住院,而且還到大醫院”。2018年上半年,全縣住院報銷28573人次,較2006年第一年實施合作醫療時增長近10倍。其中,接近半數的人在縣外或省外的大醫院住院。
        二是重大疾病治療手段在提升,住院費用增長。從以前的傳統手術到經腹(胸)腔鏡、超聲刀的微創手術,以及介入治療的廣泛使用,患者的創傷更小、恢復更好;還有像惡性腫瘤、心臟病、腦卒中等重病患者新技術、新藥品的使用,患者術后存活期和生活質量均有大幅度提升。這些技術、藥品、耗材的使用,必然會帶動醫藥費用快速增長。據統計,2018年上半年全省醫藥總費用增幅超過15%,而同期籌資增幅僅有11%。
        三是合作醫療保障水平在提升,基金支出增加。目前我縣參合居民在縣內住院平均報銷比例接近80%,在蕪湖市區大醫院住院也在50%左右,較之前均有較大幅度的提升。同時,每年還要從合作醫療基金中按照一定的標準(2018年是49.2元/人)為全體參合居民購買大病保險,基金支出增加。
        三、2019年能報銷的藥品會大幅增加
        截至目前,安徽省尚沒有出臺2019年補償指導方案,但已明確提出2019年要使用新版藥品目錄。該目錄由凡例、西藥、中成藥和中藥飲片四部分組成,西藥和中成藥部分共收載藥品2837個,較我省2010年版藥品目錄增加了415個。大病患者特別是需要長期就診的腫瘤和腎病患者,目錄外藥品費用負擔將大幅減輕。
        四、參合居民就醫注意事項
        參合居民因病就診,一般情況下首先在門診治療,確需住院的首選縣內醫療機構,這樣報銷比例高、自付費用少。
        因病情需要,經縣級醫院診治確需到縣外治療的患者,由縣醫院或縣中醫院辦理轉診手續。參合患者轉外醫療機構一般為城市三級醫院(省定預警醫院除外),因危急重癥等特殊情況的患者,可先辦理住院手續,但須在出院之前完成轉診手續。
        長期在外居住或務工人員因病在省外住院,應在出院前通過電話或代理人,向參合所在鎮合管分中心提供所患疾病、就診醫院、身份信息等資料進行備案。
        2019年起,未辦理規范轉診或備案手續的患者,特別是患縣內具備救治能力的疾病的,其報銷比例將下調15個百分點。
        五、住院醫藥費用報銷路徑
        目前,省立醫院、安醫附院、省胸科醫院等省級醫院,蕪湖市范圍內的省市級二級以上醫院以及縣內所有協議定點醫療機構,均可實行聯網即時結報。住院時憑身份證登記入院,出院時就可以在醫院直接報銷(意外傷害除外)。
        省外通過國家衛生平臺有886所醫療機構可以實行跨省即時結報。患者可以通過手機直接向參合所在鎮合管分中心辦理轉診,轉診成功后直接在就診醫院報銷。
    沒有即時結報的患者,憑加蓋醫院公章的住院發票、出院小結、費用總清單以及代辦人和患者的身份證原件及復印件、患者本人或戶內人員縣內銀行個人結算存折原件及復印件、備案表或者村(居)委會證明等材料在參合鎮合管分中心辦理。
        六、哪些醫藥費用不能報銷
    1、因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病引發的診療項目。
    2、出國以及出境期間所發生的一切醫療費用。
    3、不遵醫囑拒不出院、過度治療以及掛床住院發生的診療醫藥費用。
    4、未納入物價政策管理的診療項目。
    5、屬于他方責任的各種意外傷害、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目。
    6、各種非功能型整容、矯形手術和生理缺陷治療,不孕不育治療,特需治療等。
        七、什么樣的情況可以享受大病保險
        參合居民住院和特殊慢性病的醫藥費用,經合作醫療報銷以后,當年累計自付合規費用超過1.5萬元,其超過部分可以按不低于55%的比例享受大病保險補助。
    大病保險由承辦商保公司通過信息系統統計符合條件的參合大病患者,通過鎮、村或電話進行通知并指導辦理。
        八、特別提醒
        《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(省政府令第284號)規定:參保人員因冒名就診或將身份證借與未參合人員使用等騙取醫療保險待遇的,由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
        九、全縣合作醫療管理機構電話
    縣合管中心 0553-6829811
    籍山鎮合管分中心 0553-6821853
    弋江鎮合管分中心 0553-6166425
    許鎮鎮合管分中心 0553-6276216
    三里鎮合管分中心 0553-2362036
    何灣鎮合管分中心 0553-6488206
    工山鎮合管分中心 0553-6044816
    家發鎮合管分中心 0553-6584085
    煙墩鎮合管分中心 0553-2395877

    來源:縣合管中心(陳文俊)

     







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